Je soussigné(e) Madame ou Monsieur (rayer la mention inutile)
________________________________________________________________,
demeurant à:
________________________________________________________________,
Certifie sur l’honneur que Madame ou Monsieur (rayer la mention inutile)
________________________________________________________________,
né(e) le / / à______________________________, réside
actuellement et depuis plus de trois mois à mon domicile.
Fait à________________ Le_______________
Signature du résident hébergeur signature du résident hébergé
P.J : copie carte d’identité du soussigné hébergeur et copie justificatif de domicile – 6 mois